经皮肾镜碎石取石术（经皮肾镜碎石取石术）

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经皮肾镜技术是通过经皮肾盂通道对肾盂、肾盏和输尿管上段疾病进行诊断和治疗的技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分。

与开放手术相比，PNL有以下优点：直视下发现结石，碎石取石；石头可以一次压碎，一次全部取出；操作可以随时停止，分阶段进行；可配合ESWL治疗结石；损伤比开放手术和重复ESWL小。

指示

1.各种肾脏和输尿管上段结石都是经皮肾镜检查的适应症。以下是经皮肾镜检查的首选：

(1)肾结石大于62.5px，尤其是铸石；

(2)复杂性肾结石、症状性肾盏憩室结石、肾盂内结石伴连接部狭窄等。

(3)无ESWL效应的胱氨酸结石和一水草酸钙结石。

2.输尿管上段或连接处狭窄。

3.从肾盂和输尿管上部取出异物。

手术前准备

1.明确诊断：静脉尿路造影用于了解肾盂、肾盏的结构及结石的位置，选择最佳的肾盏穿刺方式。对患侧显影不清的患者进行逆行血管造影或水成像。

2.禁忌症排除：全身功能不能耐受手术者，有出血倾向者，应控制和稳定病情；

3.尿路感染的治疗：术前尿常规异常、发热者应使用敏感抗生素。如怀疑肾积脓，应先穿刺引流，再控制二期手术。

麻醉、体位、术中用药

1.麻醉：简单的肾造口术可在局部麻醉下完成。期PNL，连续硬膜外麻醉，可保证长时间手术，帮助患者憋气，配合手术。经皮肾镜取石术中，患者体位变化大，腰麻水平不稳定，腰麻对血压影响大。

2.体位：麻醉后先取截石位，保留F5~7输尿管导管和导尿管。输尿管导管的作用是：

(1)注水增加肾盂内压力，有利于肾穿刺成功；适当注射造影剂可显影靶萼，引导穿刺针方向。

(2)可作为鉴别肾盂和输尿管的标志；

(3)碎石时防止碎石进入输尿管；

(4)通过导管加压注水有利于手术鞘内砾石的排出。肾穿刺及手术体位：采用俯卧位，抬高腹部；

3.术中用药：预防性使用抗生素。给予立止血1 ~ 2ku，以减少术中出血。给予异丙嗪25毫克和地塞米松5毫克治疗寒战患者。

操作方法

PNL的关键是建立和维持合理的经皮肾造口通道。显微镜下确定肾盂、肾盏和输尿管的方向对发现结石也非常重要。那么，就要掌握有效的取卵方法。

1.靶肾盏的选择：穿刺肾盏的选择应根据结石和肾盂肾盏的具体情况而定。原则：最好选择上下盏的后组。穿刺下盏后，可治疗下盏、肾盂、中上盏结石；通过中盏穿刺，可治疗中盏结石、肾盂结石、上下盏结石、输尿管上段结石和PUJ狭窄。穿刺路线从肾侧缘的后位进入肾实质，并进入肾盏a10

2.穿刺过程：皮肤穿刺点一般在脊柱旁10 ~ 300px，腋后线在12肋或后面11肋。首先在透视/B超下确定穿刺部位和方向。在穿刺部位的皮肤上开一个小口。穿刺针进入肾包膜后，随着呼吸上下运动。此时进入肾盏1.5~50px，尿液溢出。导丝通过穿刺针送入肾盏、肾盂和输尿管。导丝前端的柔软部分应完全进入肾盂。否则，扩张器不能正确导入肾盏。扩张器是用来沿着导丝一步步扩张到所需的直径。扩张器的方向应与穿刺针的方向一致。扩张器深度不能超过穿刺针的深度。扩张后，将手术鞘置于肾盏内。

3.碎石法：一般是沿着结石边缘将碎石压碎，这样容易将结石打碎，随灌注液冲出。铸石已破肾盂后，可沿肾盏边缘将结石移至肾盂，结石在肾盏内的分支可移入肾盂。

4.取石法：小碎石随冲洗液流出，较大碎石用异物钳夹出。

波利泽尔氏疗法

1.一般疗法

术后顺行置入D-J管，保留肾造口管。如果术中出血较多，夹住瘘管有助于止血。术后卧床休息，注意有无失血过多或吸水，及时治疗，应用抗生素。

2.残余结石的处理

(1)可经窦道取石的残余结石，5 ~ 7天后取第二阶段结石；

(2)对经窦道难以取出的小结石进行ESWL；

(3)砾石的第二通道可被难以通过窦道的大块残余结石刺破；

(4)残余胱氨酸和尿酸结石通过瘘管溶解。

3.瘘管的治疗

瘘管应放置在适当的深度，或使用球囊导管来维持。瘘口1周内脱落，难以放回，应重新放置。瘘管1周以上脱落，往往可以通过当时的原窦放回。

瘘管摘除：二期手术成功，当天夹闭瘘管1天。如果患者没有发烧、腰痛或尿液外渗，可以将其移除。一期手术后，造瘘口应保留3 ~ 4天止血。

并发症及其处理

1.出血：I期经皮肾镜检查。

　　2、肾盂穿孔：器械移动幅度过大容易造成，可注入造影剂明确。发现肾盂穿孔立即停止手术，放置输尿管支架管及肾造瘘管，充分引流，Ⅱ期治疗结石。

　　3、稀释性低钠血症：水吸收过多所致。停止手术，急查电解质，予高渗盐、利尿、吸氧等治疗。

　　4、肾周积脓：重在预防。术前准备充分，术后保持输尿管导管、肾造瘘管通畅。

　　5、临近脏器损伤：11肋间穿刺可能损伤胸膜，利用超声引导穿刺可以避免。一旦发现患者气胸，立即停止手术，按气胸的处理原则治疗。损伤肠管，保守治疗常有效。

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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