跟腱完全断裂手术（跟腱断裂诊断及手术治疗是怎样的）

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闭合性跟腱损伤，踝关节在过伸位突然用力受伤，骨折多发生在跟腱止点上方2 ~ 6 cm。这与跟腱的解剖特点密切相关。

1.跟腱是人体内最强、最肥大的肌腱，长约15.0cm，起于小腿的中三分之一，止于跟骨结节的中点。跟腱自上而下逐渐变窄变粗，最窄处距跟骨结节上方2 ~ 6 cm。入穴位于皮下，入穴上方跟腱前后各有一个滑袋垫。

2.跟腱周围没有腱鞘，只有疏松的网状组织(腱周组织)，连接肌腱及其周围的筋膜。其中的血管为跟腱提供营养，跟腱背面有7-8层润滑层。每一层都有自己的营养血管，层间也有血管通过。当踝关节活动时，层与层之间可以有活动。

3.跟腱营养动脉的分布表明，下段的血供相对较少。随着年龄的增长，跟腱的血管数量逐渐减少。跟腱的血供主要来自两个动脉来源，即胫动脉来源和腓动脉来源。胫动脉发出跟腱内侧动脉的深、浅支和跟腱动脉的深纵支。前者从内侧滋养跟腱，自上而下滋养内侧跟腱；后者贯穿跟腱全长，是跟腱最重要的营养动脉。腓动脉分支出跟腱的外上动脉和外下动脉，从外侧为跟腱供血。上述动脉在跟腱的外膜和内膜形成动脉网。Stein等也通过放射性核素扫描证实，距跟腱止点2 ~ 6 cm的节段性血管欠发达。

跟腱损伤造成局部营养不良和退变，为跟腱断裂创造了条件。跟腱长期慢性劳损，导致肌腱炎和腱周炎，使跟腱组织变脆。肌腱炎影响跟腱微循环和血液供应。部分患者在腱束完全断裂前就有不完全断裂。突然猛烈时，跟腱的解剖连续性完全中断，即发生闭合性跟腱断裂。

2.诊断：

1.临床表现：

(1)有明确的直接切割或击打尖锐或钝器的病史，或在剧烈运动如跑和跳后发病。

(2)跟腱肿胀疼痛，跖屈无力，无法站立行走。

(3)体格检查：跟腱连续中断、凹陷可触及，足趾屈曲力量明显减弱，提踵试验阳性，托普逊征阳性。

(4)X线检查显示局部软组织肿胀。核磁共振显示跟腱连续性中断。

2.根据患者的病史、症状、体征和影像学检查，跟腱断裂的诊断一般不难，但容易被年轻医生忽视和漏诊。漏诊的原因有：

(1)开放性损伤仅考虑为皮肤软组织裂伤，无详细检查；

(2)跟腱断裂后，足跖屈并未完全消失，因为胫后肌、腓骨长、短肌和趾屈肌仍能屈踝和足趾；

(3)跟腱断裂后，部分患者仍能站立和跛行。所以在临床工作中，要详细询问病史，仔细体检，避免漏诊。

3.伤后1周内，最多不超过10天，跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或轻度水肿，缝合时组织握持缝线良好；

(1)伤后10~20天，腱周组织肿胀，肉芽瘢痕变脆，跟腱纤维组织变脆，缝线握持力弱，缝线牢固度下降；

(2)伤后20天，跟腱纤维肿胀消退，瘢痕轻度老化，s

新鲜跟腱断裂，断端多呈马尾状，近端回缩约3cm。可采用端端缝合Bunnell法、端端改良Kellssler缝合法、丝线间断腱束缝合法。而跟腱断裂3周以上，近端回缩的缺损为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱缩短无端端缝合。Abraham V-Y缝合适用于亚急性损伤、断端轻度变性坏死、跟腱短缩6cm的陈旧性骨折。Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、逆行腓肠肌肌腱皮瓣加固术、单纯足底肌加固术、腓骨长肌及人工材料修复术、阔筋膜移植术等。可用于治疗陈旧性跟腱断裂6cm。

有V-Y缩短术、翻转一两个腓肠肌肌腱皮瓣进行加固缝合、足底肌腱加固、腓骨肌腱加固、趾长屈肌腱加固、筋膜条加固、腓肠肌肌腱联合皮瓣加固、杜邦聚酯片加固、碳纤维条加固、蛋白多糖线加固、聚乙烯网加固等。

患者俯卧位，局部麻醉或连续硬膜外麻醉。跟腱内侧切口，后内侧纵向切口长10-15cm，切口距离跟腱1cm，即切口远离中心，防止鞋子摩擦跟腱造成跟腱局部刺激。皮肤切割到皮肤、皮下、深筋膜，保护深筋膜不与皮下组织相连，也就是说不游离皮下组织，保护腱周组织，充分暴露断裂的跟腱。对于新鲜跟腱断裂，我们建议采用端端改良Kessler缝合法和丝线间断腱束缝合法。跟腱短缩6cm的陈旧性骨折采用Abraham V-Y缝合(跟腱短缩6cm的陈旧性骨折采用Lindholm法修复，可采用跖腱或腓骨长或短肌腱修复。

交通事故造成的跟腱损伤常伴有跟骨和皮肤缺损。通过局部皮肤松解、减张缝合/游离植皮很难成功。目前常用的方法有：

(1)带肌蒂肌腱转位修复跟腱缺损；

(2)带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损；

(3)吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损；

(4)跟腱替代物修复跟腱缺损。

2.Ander-Lindhorm标准判定疗效：踝关节活动范围正常：背。

　　3、并发症：包括再断裂、切口感染、跟腱粘连、切口愈合不良等。

　　手术并发症的发生与断裂部位、类型及腱周软组织损伤程度有关，正确的手术操作和规范的康复训练可降低其发生率。

　　（1）跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后手术，以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮肤粘连。

　　（2）跟腱内侧纵切口可避免外侧切口带来的小腿后皮神经损伤，降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口感染率；

　　（3）应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连，保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束；

　　（4）修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；

　　（5）锁边缝合使线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。

　　（6）术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。

　　4、激素应用

　　引发跟腱自发性断裂应该引起重视局部应用激素后，导致跟腱周围小血管炎症损害，使血管通透性增加，触发血管内凝血，影响跟腱周围血运，引起跟腱退行性病变，脆性增加，弹性减弱，承受的负荷降低。因此局部应用激素后，肌腱负荷受损，很容易出现跟腱断裂；对于跟腱周围炎症，一般物理治疗能够解决的问题尽量不用浸入新性治疗（局部封闭），即使痛点封闭也应该严格掌握适应症及药物的浓度，治疗后避免负重活动。对其手术处理应该特别小心，否则容易出现皮肤切口问题，跟腱外露，延长住院时间，增加治疗费用。

本文到此结束，希望对大家有所帮助。

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