多层次医疗保障构建破局：如何加速实现普惠健康？

21世纪经济报道记者 季媛媛 上海报道 我国人口数量多、地区差异大，医疗保障领域还存在发展不平衡不充分、信息化和标准化建设仍待提高等问题。如此，如何才能满足群众多样化的健康需求？

近日，上海市经济和信息化委员会副主任张英在上海国际生物医药产业周期间举办的多层次医疗保障的探索与协同暨首届中国保险与医药健康产业融合发展论坛上介绍，今年三季度以来，上海生物医药产业规模持续提升达6100多亿元，同比增长4.6%，其中，制造业产值累计达1345亿元，同比增长5.5%。药械创新多点开花，实现多个“全国首创”，截至当前，今年已获批4个1类国产创新药与6项创新医疗器械产品。

基于此，上海在着力提升全球资源配置、科技创新策源、高端产业引领、开放枢纽门户等四大功能，打造更加活跃的创新集群，引领生物医药与生命健康前沿发展方向。

一方面，加快数智融合，驱动产业长期可持续发展。要以数据为依托、以创新为核心、以技术为根本，在研发侧，发挥人工智能等新一代信息技术在创新药研发的巨大潜力；在生产侧，围绕工业互联网平台建设，带动行业大中小企业融通发展；在服务侧，做好与金融、保险、商业等多业态协同，优化合作模式。

另一方面，构建多层次医疗保险体系，推动药物可及。要拓宽广度、拓展深度，在药物服务供给、医保管理服务等方面构建多层次医疗保障体系，加快推动药物可及；聚焦便捷就医数字化，深化智能预问诊、互联互通、医疗付费“一件事”等多场景。

实际上，《“十四五”国民健康规划》、《“十四五”全民医疗保障规划》、《健康保险管理办法》、《健康中国2030》等政策也一直提到，为了推动创新疗法科技，可以鼓励将商业医疗保险和健康服务相结合。这也意味着，建立多层次保障体系，做好医保及商保的衔接已经成为当下的方向。

商业保险的作用不可替代

根据国家卫健委相关数据，我国的卫生保障事业取得了长足的发展和进步，医保参保人员从5.4亿人增加到13.6亿人，建成全国规模最大的基本医疗保障网络。截至目前，已有2860种药物进入国家医保目录，国内67%已经上市的罕见病用药都在其中，大大地减轻了患者的用药负担，商业保险在大病保险保障当中发挥了不可替代的作用。

这也是由于2012年，国家开始全面试点大病保险，2016年，实现对目标对象的全覆盖。十年来，在党中央的高度重视和大力支持下，保险业参与大病保险的情况总体运行平稳。原中国保监会副主席周延礼介绍，主要体现在五方面：

一是，保险公司承保绝大部分的项目。目前全国除极少数部分项目由医保部门自行经办之外，其余的均由保险公司来承保、承办。目前20家保险公司在全国31个省市开展了大病保险业务服务，承保了12.2亿城乡居民，其中包括部分的城镇职工。

二是，参与的主体逐步增多。大病保险开始试点时只有11家参与，而且90%以上的业务都集中在几家头部的保险公司。随着大病保险业务在全国的推开，更多保险公司逐步认识到，承办这项业务对于参与医保体系建设，增强公司的专业能力，提高品牌知名度等方面都有积极的作用，从而加大了资源的投入，参与的主体不断增多，目前基本稳定在20家左右，业务集中度也呈现出相对下降的趋势。

三是，经营情况逐年好转。大病保险属于政策性的业务，实现收支平衡是制度健康持续运行的基础。近年来，大病保险业务监管也不断强化，要求保险公司理性地参与投标，严禁恶性价格竞争。与此同时，严格落实风险调节机制，行业整体经营情况不断好转。2018年-2020年，行业亏损金额占保费收入的比重分别是1.84%、1.67%和0.73%，亏损逐年下降，行业整体基本上实现了收支平衡。

四是，专业能力不断提高。通过承办大病保险，保险公司的专业能力不断提高。一方面，人才队伍得到壮大，各保险公司逐步建立起专业的承办队伍，具有医学、医药、护理学、科技、数据分析等专业知识背景的从业人员不断增多。另一方面，风险管控能力得到增强，保险公司通过与卫生医保部门的合作，积极发挥第三方支援作用，对医学行为进行管控，有效降低了不合理的医疗费用。

五是，加强与政府部门的协作。大病保险由政府购买服务，既减轻了政府负担，助推了政府职能转变，又提高了制度运行的效率和质量。这种在医保领域当中引入市场机制的做法，逐步得到地方政府的认可和支持。在承办大病保险的基础之上，一些地方将基本医保、医疗救助和长期护理保险也一并委托给保险机构承办。同时，保险公司也因此触达了更多的保险客户，有利于业务的开展。

“过去十年来，大病保险累计赔付5500余万人，最高的报销金额达1116000元，有效缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫的问题，对维护社会稳定、促进社会发展发挥了积极作用。保险公司承办的大病保险虽然取得了一些明显的成效，但也存在一些困难和问题。”周延礼说，例如，保障的方案科学性还有待于进一步的提高，部分地方的统筹层级较低，商业健康保险发挥的作用不够明显。所以，需要进一步加强沟通，完善顶层制度设计；进一步加强管理，推动监管制度的落地；进一步加强指导，督促公司做好承办工作。

构建多层次保障体系成趋势

创新成果的不断落地也在推动各方构建多层次医疗保障体系。

根据相关数据，从2018年开始至今，中国自主创新药品实现上市的有108个。随着未来创新药品跟疗法的加速上市，不断会有新的药品临床需求的出现，但鉴于目前我国医药支付结构比较单一，患者很难去负担高昂的创新的药品或疗法。如此也要求，我国多部门需要结合医药医疗特殊模式，建立多层次的医疗保障体系，让创新成果实现患者可及。

眼下，推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面已经成为当下方向。

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文就 “多层次”的具体含义指出，大框架内的多层次中，第一层是普惠型的社会救助、第二层是社会保险、第三层是选择性的社会救济。其中第二层社会保险也应该有若干层次，再研究不同层次之间的结构占比。

无论多少层次，社保制度的"多层次”的本质属性是国家和市场的关系，郑秉文认为，如果承认是国家和市场的关系问题，就可以量化，并找到量化的方法和结果，这其中就应该考虑到“模式选择”。

谈及模式选择，原大家保险集团总经理徐敬惠指出，解决好将优质的医疗资源，先进的医药器械，便捷有效的送达到广大的参保人群。从现有的市场实践和未来探索来看，主要有三种模式：

一是，点对点的合作。保险公司与医药企业跨界签订合作协议，就特定的疾病，特定的药械进行产品的联合开发，服务协同。这种模式可以比较容易捕捉市场的热点，快速做出反应，灵活安排合作对象。但由于合作是单点、单线，合作的稳固性不高，协同性不强，对保险公司产品矩阵能力构建帮助不大。如果保险公司想持续发力，提升合作广度和深度，势必面临需要一对多，链接更多的医药健康企业，对公司专业人才的储备也提出了挑战，影响合作的效率。

二是，股权收购。具体体现为保险公司与医药企业在股权上的融合交织，将市场化点对点的合作，内化为集团层面统一的整体战略布局。但是这种模式一方面可以更高效的调度资源，具有较强动员力和执行力。但是异业合作面临着前期投入成本高，公司治理不顺畅，企业文化冲突，市场更替快速等风险，容易导致融合不成功。

三是，第三方管理平台的合作模式，即TPA的模式。TPA是保险、医药、健康等行业在产业链的交叉融合，以及在此基础上的价值创新，TPA惠及了跨行业背景的人才，熟悉多领域形势的政策，掌握丰富专业的技能，聚合了保险、医药、健康等公司资源和数据信息。各行业可以把需要跨行业整合的工作交给TPA，将主要的精力聚焦于主业，通过TPA，对于人员、资源、科技等整个服务提供精准化服务等解决方案，最终实现减少上述点对点、跨行业合作带来的信息不对称，降低交易成本，发现融合的价值洼地。

“从实践来看，药企端，TPA创新支付服务，构筑稳定的药品销售渠道。”徐敬惠介绍，2021年，70%的创新药上市与创新支付类的企业合作。创新支付类合作撬动的药品销量最多的要超过50%，保持端促进产业融合，助力保险公司可保人群的覆盖面扩大，产品定价能力精准性提高，健康管理服务能力的提升，成为健康险综合运营的服务商。

健康服务的融入、个性化保障方案的不断涌现，商业健康险产品将会弥补市场空缺，提升参保人的体验。在多方助力下，产业的融合不断创造新价值，推动健康保险高质量发展。在多层次医疗保障体系下，健康将普惠于民。

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